CТАНДАРТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАВИСИМОСТЬЮ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (F 10 – F 19) В СИСТЕМЕ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

 

1. Основные определения

 

Реабилитация в наркологии – совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных, правовых, трудовых и других мер, направленных на восстановление физического и психического здоровья больного, развитие его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности к адаптации в окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ (ПАВ).

В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного воздействия, которое используется на всех этапах реабилитации, поэтому следует говорить о едином лечебно-реабилитационном процессе (ЛРП), максимально обеспечивающем эффективную помощь больным с зависимостью от ПАВ.

Реабилитационная среда – обеспечивается совокупностью организационных (реабилитационные стационар, амбулатория, общежитие) и функциональных (медицинских, трудовых, психолого-психотерапевтических, образовательных, воспитательных, микросредовых, семейных) факторов, объединенных программой реабилитации. Среда реализации лечебно-реабилитационных программ имеет основное значение в решении задач поэтапного восстановления и развития физического, психического и психологического здоровья больных и их ресоциализации.

Терапевтическое сообщество (община, «therapeutic community») – является одним из основных компонентов лечебно-реабилитационного процесса, представляет хорошо структурированную систему с реабилитационно-терапевтическим содержанием, трансформирующую патологическую личность в нормативную. Основные принципы терапевтического сообщества (ТС):

- реабилитационно-терапевтическая среда поддерживается в течение суток;

- воспитательный опыт осуществляется в общине себе подобных через

идентификацию с ролевыми моделями (сотрудники реабилитационной бригады, старшие резиденты);

- нормы и правила определяют поведение и образ жизни ТС для всех

членов общины (как профессионалов, так и реабилитантов);

- вводится система штрафных санкций и позитивных поощрений, причем

поощрения и привилегии имеют относительно большую терапевтическую ценность;

- переход пациента от одной иерархической ступени ТС к другой

соответствует его личностному и социальному росту;

- принцип самообслуживания функционирует через реализацию

деятельности всех подразделений;

- постоянная занятость (структурирование рабочего дня) обеспечивается

различными видами трудовой деятельности и активности;

- система контроля и самоконтроля определяется условиями контракта и

уставом ТС, функционирует по принципу немедленного реагирования на нарушение норм и правил ТС;

- принцип потенцирования позитивного потенциала каждого реабилитанта и формирования позитивного ядра ТС обеспечивает эффективность работы с отрицательными лидерами.

Социально-психологическая реабилитация в условиях общины (загородного поселения) – целью данного реабилитационного подхода является подготовка пациента к реинтеграции (возвращению) в большое общество через социализацию, трудовую деятельность, образование и духовность, совместное проживание и ведение хозяйства в условиях общины (микросоциума). Помимо психологической реабилитации и противорецидивной работы реализуются программы по профессиональному обучению, общему и специальному образованию, спортивно-оздоровительные, культурно-развлекательные программы и работа со значимыми другими лицами.

Психологически ориентированная терапия больных включает: суггестивные (в т.ч. плацеботерапию), поведенческие, групповые, игровые методы, гештальт-терапию, экзистенциальную терапию, синтетические и интегративные методы.

Социально ориентированное воздействие на больных предполагает: семейную терапию, терапевтические сообщества, группы само- и взаимопомощи, методы системной интервенции, социально-психологические тренинги.

Реабилитационный потенциал – прогностическая оценка потенциальных возможностей пациента к выздоровлению, возвращению в семью и общество.

 

2. Цель и задачи реабилитации

Целью медико-социальной реабилитации наркологических больных явл яется достижение стойкой ремиссии и успешная ресоциализация, обеспечивающая высокий уровень социального функционирования и качества жизни пациентов.

Реабилитация больных алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией включает поэтапную реализацию следующих задач:

· формирование мотивации на отказ от употребления ПАВ и участие в программе медико-социальной реабилитации в процессе:

- мотивационного интервью;

- мотивационного консультирования;

- мотивационной терапии;

- проживания и взаимодействия в условиях терапевтического

сообщества;

· купирование абстинентного синдрома и подавление патологического влечения к ПАВ с помощью фармакологических (определяемых стандартом наркологической помощи), психотерапевтических, физиотерапевтических и других мероприятий;

· актуализацию потенциала биологической и социальной адаптации за счет нивелирования соматических, астенических, аффективных, поведенческих, интеллектуально-мнестических расстройств и изменений личности, а также развитие навыков коммуникации, ассертивности, креативности и эффективного копинг-поведения;

· восстановление нормативных свойств личности и развитие навыков ответственного выбора образа жизни, исключающего употребление ПАВ, развитие ресурсов личности для сохранения достигнутых результатов;

· профилактику срывов и рецидивов заболевания в процессе:

- противорецидивной терапии;

- противорецидивных тренингов;

- работы групп само- и взаимопомощи;

· восстановление семейных отношений и преодоление созависимости в процессе:

- психотерапевтической работы (семейной, супружеской, групповой

психотерапии) со значимыми другими лицами;

- информационных семинаров, направленных на расширение знаний о

медицинских и социально- психологических последствиях зависимости;

- тренингов для значимых других лиц, обучающих навыкам оказания

психологической помощи и поддержки;

· социальную реинтеграцию в процессе:

- профессионального обучения;

- трудовой деятельности;

- общего и специального образования;

- реализации жилищных программ;

- индивидуальной социальной работы;

- оказания социально-психологической поддержки;

- работы групп само- и взаимопомощи;

- спортивно-оздоровительных мероприятий;

- культурно-досуговых программ;

· эффективное сотрудничество с заинтересованными службами, организациями , учреждениями по решению конкретных социальных проблем пациентов.

Область распространения стандарта реабилитации – специализированные наркологические учреждения и подразделения лечебно-профилактических учреждений, включая амбулаторное реабилитационное отделение, стационарное реабилитационное отделение (центр).

 

3.Основные мишени реабилитации больных с зависимостью от ПАВ

Лечебно-реабилитационный процесс в учреждениях наркологического профиля организуется в соответствии с принципами взаимодействия следующих компонентов: больные – персонал реабилитационного учреждения (реабилитационная бригада) – реабилитационная среда (терапевтическое сообщество) с условным выделением основных периодов (этапов) реабилитации.

Основными клинико-психологическими мишенями в лечебно-реабилитационном процессе являются:

- Мишень №1 – патологический соматический статус, который включает

как специфические проявления синдрома отмены и соматические осложнения хронической интоксикации, так и сопутствующие соматические и неврологические заболевания и их осложнения;

- Мишень №2 – патологическое влечение к ПАВ, астенические,

аффективные, вегетативные, диссомнические и поведенческие нарушения;

- Мишень №3 – патологический личностный статус с заострением

преморбидных личностных особенностей или деградацией личности, включающей интеллектуально-мнестические расстройства и морально-этическое снижение;

- Мишень №4 – нормативный личностный статус, определяемый

совокупностью сформированных и раскрытых значимыми другими лицами нормативных субличностей;

- Мишень №5 – социальный статус с дефицитом коммуникативных и

других поведенческих навыков социального функционирования, деформированными отношениями с ближайшим окружением;

- Мишень №6 – уровень мотивации на вхождение и полноценное

прохождение реабилитационной программы; воздержание от употребления ПАВ, достижение стойкой и длительной ремиссии; повышение уровня социального функционирования и качества жизни.

 

4. Этапы лечебно-реабилитационного процесса

В лечебно-реабилитационном процессе условно выделяют следующие

основные этапы: восстановительный (предреабилитационный), собственно реабилитационный, включающий адаптационный, интеграционный и стабилизационный этапы, и профилактический (постреабилитационный, или противорецидивный), осуществляемый в амбулаторно-поликлинических условиях.

Восстановительный (предреабилитационный) этап – преимущественно медицинский. Цель этапа – редукция и блокирование проявлений физической и психической зависимости, соматических осложнений и создание мотивации на вхождение в реабилитационную программу. Основные лечебно-реабилитационные мероприятия этапа:

· купирование абстинентного синдрома, соматических осложнений, проявлений патологического влечения к ПАВ;

· консультирование врачом–наркологом, психотерапевтом, психологом, по показаниям – врачом-терапевтом, невропатологом;

· формирование мотивации на вхождение и активное участие в реабилитационной программе в процессе мотивационного интервью, индивидуального и группового мотивационного консультирования, индивидуальной и групповой мотивационной терапии;

· определение уровня реабилитационного потенциала.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

· установление контакта с нормативным личностным статусом;

· растождествление нормативного личностного статуса с патологическим личностным статусом;

· функционирование в нормативном личностном статусе.

Данные мероприятия реализуются через техники индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, через техники предварительной, начальной и переходной стадии группового консультирования и групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа.

Осуществляется данный этап в отделениях медикаментозной коррекции центра (стационара), его продолжительность составляет от 1 до 3 недель, координатором является врач-нарколог.

Показатели эффективности: купирование проявлений физической и психической зависимости, соматических осложнений; гарантированное воздержание от употребления ПАВ на данном этапе; наличие сформированной установки на осуществление когнитивных и поведенческих изменений на дальнейших этапах ЛРП.

Адаптационный этап. Цель этапа – восстановление потенциала биологической и социальной адаптации пациента. Основные реабилитационные мероприятия этапа:

· мероприятия, направленные на адаптацию пациента к условиям, содержанию и графику работы реабилитационного отделения;

· блокирование астенических, аффективных, поведенческих, интеллектуально-мнестических расстройств и личностных изменений;

· мотивационное интервью и консультирование пациента и его ближайшего окружения, направленное на дальнейшее участие в реабилитационной программе и вовлечение значимых других лиц пациента в лечебно-реабилитационный процесс;

· составление и согласование индивидуального плана реабилитации.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- актуализация нормативного личностного статуса через раскрытие

нормативных субличностей;

- редукция патологических личностных изменений;

- развитие синергической модели поведения в условиях

терапевтического сообщества;

- блокирование патологического влечения к ПАВ;

- программа социально-психологических тренингов, направленных на

развитие навыков коммуникативности, сенситивности, ассертивности, креативности и эффективного копинг-поведения.

Данные мероприятия реализуются через программу социально-психологических тренингов, через техники переходной и рабочей стадии групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, телесно-ориентированной психотерапии, психодрамы. Продолжительность данного этапа составляет 1-2 недели в зависимости от реабилитационного потенциала больных. Кураторы этапа – врач-нарколог, психотерапевт.

На интеграционном этапе акцент делается на решении психологических (личностных) и социальных проблем пациента, развитии личностных свойств и способности к социальной адаптации. Основные реабилитационные мероприятия:

· мероприятия по реализации возможностей терапевтической реабилитационной среды (терапевтического сообщества);

· работа с семьей, со значимыми другими лицами;

· работа по профилактике срывов и рецидивов заболевания;

· программы по профессиональной ориентации;

· программы по юридическому консультированию;

· спортивно-оздоровительные программы;

· организация и проведение досуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- интегративные методы психотерапии;

- программа психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал) и развитию нормативных свойств личности;

- формирование нормативной системы ценностей;

- создание позитивного жизненного сценария;

- формирование механизмов устойчивости к срыву, рецидиву

заболевания в процессе противорецидивной психотерапии, тренингов;

- преодоление созависимости в процессе семейного консультирования

(семьи зависимых лиц), консультирования созависимых, семейной психотерапии с участием больного, групповой психотерапии созависимых или значимых других лиц.

Данные мероприятия реализуются через техники рабочей стадии групповой психотерапии, через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии, а также через программу социально-психологических тренингов.

Продолжительность данного этапа 1-1,5 мес. для больных с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Координаторы этапа – психотерапевт или клинический психолог.

Стабилизационный этап. На данном этапе акцент в реабилитационной работе делается на подготовке к нормативному функционированию в социальной среде. Основные реабилитационные мероприятия:

· работа по стабилизации адаптивных личностных и социальных свойств в условиях терапевтического сообщества;

· дальнейшая противорецидивная работа;

· дальнейшая работа с семьей, со значимыми другими лицами;

· индивидуальная социальная работа по конкретным заявленным социальным проблемам пациента;

· спортивно-оздоровительные программы;

· организация и проведение дорсуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- интегративные методы психотерапии;

- программа психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал);

- психотерапевтическая работа с созависимыми в процессе семейной

психотерапии с участием пациента;

- дальнейшее развитие механизмов устойчивости к срыву, рецидиву

заболевания.

Данные мероприятия реализуются через техники рабочей и заключительной стадии групповой психотерапии, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии.

Длительность данного этапа составляет 1,5-2 месяца при общей продолжительности реабилитационной программы 3-6 месяцев. Координаторы этапа – психотерапевт или психолог.

Собственно реабилитационный этап реализуется в закрытых (реабилитационный центр, реабилитационный стационар), полузакрытых (дневной стационар, община) и открытых (поликлиническое подразделение) реабилитационных средах.

Профилактический (противорецидивный) этап – это комплекс мероприятий, направленных на профилактику срыва и рецидива заболевания, на помощь в решении возникающих социальных и психологических проблем, поддержку нормативного функционирования в социуме (в сфере трудоустройства, поиска жилья, образования, юридической защиты и др.), на преодоление созависимости и развитие конструктивных семейных отношений. Данные реабилитационные мероприятия осуществляются в амбулаторно-поликлинических условиях. Основные реабилитационные мероприятия этапа:

· программы психолого-социальной поддержки;

· программы трудоустройства и занятости;

· программы правовой (юридической) защиты;

· работа групп анонимных наркоманов (АН), анонимных алкоголиков (АА);

· индивидуальная социальная работа по конкретным заявленным социальным проблемам пациента;

· установление продуктивного сотрудничества с заинтересованными государственными учреждениями и общественными организациями;

· спортивно-оздоровительные программы;

· программы организации и проведения досуга.

Основные психотерапевтические мероприятия этапа:

- интегративные методы психотерапии, групповая психотерапия;

- программа социально-психологических тренингов по формированию

нормативных субличностей (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал); ситуационно-ролевой тренинг;

- противорецидивная психотерапия;

- противорецидивные тренинги;

- семейное консультирование и психотерапия созависимых;

- семейная и супружеская психотерапия с участием пациента;

- повышение мотивации на личностный, социальный и

профессиональный рост;

- дальнейшее развитие механизмов самоуправления и саморазвития;

- дальнейшее развитие адаптационных механизмов;

- развитие навыков активности и инициативы в различных видах

деятельности;

- дальнейшее развитие конструктивных семейных, супружеских,

производственных отношений.

Данные мероприятия реализуются через техники индивидуального и группового консультирования, индивидуальной и групповой психотерапии в амбулаторных условиях, а также через адаптированные психотерапевтические методы гештальт-терапии, трансактного анализа, логотерапии, экзистенциальной терапии и программу социально-психологических тренингов.

Продолжительность данного этапа индивидуальна, определяется степенью ресоциализации реабилитанта и составляет не менее одного года. В рамках данного этапа 1-2 раза в неделю проводятся встречи групповой или индивидуальной поддержки. Затем частота амбулаторных реабилитационных мероприятий снижается до 1 раза в 2 недели и 1 раза в месяц. Кураторами этапа являются психотерапевт или клинический психолог.

На протяжении всех этапов реабилитационной работы специалисты мультидисциплинарной команды на регулярных общих собраниях должны проводить мониторинг степени разрешения психологических и социальных проблем пациента, уровня достижения заявленных целей терапии/помощи, степени удовлетворенности пациента и команды специалистов результатами реабилитации.

 

5. Критерии завершения процесса реабилитации и эффективности реабилитационной работы:

- устойчивая длительная ремиссия, в структуре которой срыв может

рассматриваться как естественный рабочий момент реабилитационной программы, требующий анализа и проработки;

- улучшение физического и психического здоровья;

- нормализация социально-психологического статуса пациента

(улучшение взаимоотношений с ближайшим окружением, восстановление старых и построение новых семейных связей, появление нового нормативного круга общения и интересов, стабилизация трудовой и/или образовательной деятельности, разрешение правовых (юридических) проблем;

- полная или значительная степень достижения целей терапии/помощи;

- высокая или значительная степень удовлетворенности пациента и

команды специалистов результатами реабилитации;

- катамнестические сведения, подтверждающие наличие ремиссии;

- реальное ослабление угрозы для общественной безопасности.

В случае срыва или рецидива заболевания, т.е. возобновления употребления ПАВ на одном из реабилитационных этапов, пациент направляется в наркологическое отделение (стационар) медикаментозной коррекции с целью купирования абстинентного синдрома, постабстинентного состояния, патологического влечения к ПАВ и проведения необходимого комплекса психологических, психотерапевтических мероприятий.

Все медицинские, психологические, психотерапевтические и социальные реабилитационные мероприятия должны быть отражены в истории болезни пациента.

На каждом реабилитационном этапе специалистами мультидисциплинарной команды и старшими резидентами ТС проводится аттестация (оценка) достижений пациента по следующим основным направлениям:

- этика поведения в реабилитационном отделении;

- критика пациента к своему заболеванию и поведению;

- навыки самообслуживания;

- уровень вовлеченности в жизнь терапевтического сообщества;

- качество индивидуальной работы по заданиям специалистов

реабилитационной бригады и старших резидентов ТС;

- степень активности в работе психотерапевтических групп;

- личное отношение к трудовой деятельности;

- приобретение и совершенствование профессиональных навыков;

- личное отношение к образованию, способность к обучению;

- степень ответственности (самоконтроля) за взятые на себя

обязательства;

- семейные взаимоотношения, степень преодоления созависимости;

- коммуникативные навыки;

- уровень ассертивности в межличностных отношениях;

- планирование позитивного жизненного сценария;

- планирование индивидуального процесса ресоциализации.

На противорецидивном этапе перед завершением реабилитационной программы проводится итоговое клинико-психологическое обследование, которое включает анализ соматического, психического и психологического состояния реабилитанта, а также тестирование в форме собеседования.

Итоговая аттестация организуется сотрудниками мультидисциплинарной команды и старшими резидентами терапевтического сообщества по следующим основным темам:

- адекватное понимание алкоголизма, наркомании, токсикомании как

болезни (медицинские, психологические, социальные аспекты);

- последствия злоупотребления ПАВ;

- проявления нормативного и патологического личностных статусов;

- признаки обострения заболевания, актуализации патологического

влечения к ПАВ;

- противорецидивные навыки срыва в ситуациях риска;

- планирование трудовой деятельности и образования в процессе

выздоровления;

- система ценностей реабилитанта;

- планирование позитивного жизненного сценария;

- планирование индивидуального процесса ресоциализации;

- феномен саморазвития в условиях социума.

Собеседование проводится в конструктивной, дружественной обстановке на общем собрании терапевтического сообщества. Реабилитант отвечает на вопросы участников терапевтического сообщества и членов реабилитационной бригады. Обязательным является рассказ о себе, истории заболевания и его последствиях, динамике выздоровления, негативных и позитивных результатах, о взаимоотношениях с другими пациентами, членами реабилитационной бригады, семейных отношениях, планах ресоциализации и ближайшего будущего. Итоговая аттестация с участием родственников пациента завершается добрыми напутствиями и пожеланиями реабилитанту.

 

6. Определение уровня реабилитационного потенциала (УРП)

Высокий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

· отсутствием наследственной отягощенности наркологическими и психическими заболеваниями;

· преимущественно нормативным психическим и физическим развитием;

· удовлетворительными условиями воспитания;

· отсутствием выраженных характерологических девиаций;

· преобладанием нормативных форм поведения до приобщения к ПАВ;

· относительно поздним началом употребления ПАВ;

· непродолжительностью заболевания (от 1 до 6 лет);

· моноупотреблением ПАВ;

· относительно благоприятным течением болезненного процесса;

· отсутствием суицидальных тенденций;

· достаточно благополучным и устойчивым социальным статусом;

· наличием относительно разносторонних интересов (искусство, спорт, хобби и пр.);

· отсутствием выраженных изменений личности и интеллектуально-мнестического снижения;

· наличием спонтанных или стойких терапевтических ремиссий в анамнезе.

У пациентов с высоким уровнем реабилитационного потенциала, как правило, критика к заболеванию сохранена, есть обоснованное желание избавиться от зависимости. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит добровольный характер с преобладанием установки на развитие (личностный рост, восходящая социальная динамика).

Средний уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

· наличием наследственной отягощенности алкоголизмом и пограничными психическими расстройствами;

· воспитанием в неполной семье или наличием дефектов воспитания;

· задержкой физического или психического развития;

· наличием девиантных форм поведения до приобщения к ПАВ;

· продолжительностью алкоголизма 10-15 лет или развернутой стадией наркомании;

· непрерывно-прогредиентным течением патологического процесса;

· умеренно выраженными признаками морально-этической деградации;

· частичной социальной дезадаптацией;

· низким уровнем социальных интересов, утратой профессиональных навыков и «умений», безразлично-пассивным отношением к труду.

Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит преимущественно добровольно-принудительный характер с преобладанием прагматических мотивов, характеризующихся желанием избавиться от болезненных проявлений абстинентного синдрома, получить поддержку, улучшить отношения с родителями или другими социально значимыми лицами, избежать наказания и пр.

Низкий уровень реабилитационного потенциала характеризуется:

· наличием наследственной отягощенности алкоголизмом, наркоманией, психозами и пограничными психическими расстройствами;

· наличием дефектов воспитания

· задержкой физического или психического развития;

· психическим инфантилизмом;

· наличием акцентуации характера или психопатии;

· тотальными отклонениями в поведении до приобщения к ПАВ;

· крайне ограниченным и неустойчивым кругом интересов;

· ранним началом употребления ПАВ;

· большой длительностью заболевания;

· злоупотреблением несколькими ПАВ;

· поздней стадией заболевания;

· непрерывно-прогредиентным течением патологического процесса;

· наличием асоциальных поступков и судимостей, связанных с употреблением ПАВ;

· крайне узким кругом социальных интересов;

· наличием выраженной морально-этической деградации и интеллектуально-мнестического снижения;

· полной социальной дезадаптацией.

Критика к поведению, асоциальным поступкам отсутствует. Мотивация на участие в реабилитационном процессе носит вынужденный характер и основана на прагматических намерениях: избежать преследования, наказания, получить «поддержку», выгоду.

 

7. Организация медико-социальной помощи больным с зависимостью от ПАВ

Медико-социальная помощь больным алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией осуществляется через комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, реализуемых членами реабилитационной бригады, в которую кроме специалистов мультидисциплинарной команды (врач-нарколог, психотерапевт, психолог, социальный работник) входят медицинская сестра, инструктор по труду, спорту, старший резидент.

Основными критериями отбора врачей – специалистов реабилитационной бригады являются:

- стаж работы с зависимыми от ПАВ не менее 1-3 лет;

- специализация в области наркологии;

- владение знаниями по медико-социальной реабилитации;

- наличие опыта психотерапевтической работы с зависимыми от ПАВ;

- владение современными методами лечебно-диагностической и

реабилитационной работы;

- позитивное отношение к пациентам;

- творческая заинтересованность в работе;

- личностные качества специалиста: личностная зрелость, эмпатия,

принципиальность, гибкость, коммуникабельность.

Заведующий реабилитационным отделением должен обладать достаточно высоким уровнем компетентности в отношении основных компонентов ЛРП (лечебно-диагностического, реабилитационного, психотерапевтического, психологического, социального, противорецидивного, профилактического); хорошими организаторскими способностями, высоким авторитетом и заслуженным уважением со стороны персонала и пациентов; определенными личностными качествами – психотерапевтической интуицией, жизненным опытом, эмоциональной адекватностью, принципиальностью.

Особенности мультидисциплинарного (бригадного) подхода:

- с медицинской документацией (историей болезни) пациента работают

все специалисты мультидисциплинарной команды;

- составляется индивидуальный план терапии/помощи пациенту, и

группа специалистов мультидисциплинарной команды работает над проблемами пациента в различных зонах;

- мотивационной работой с пациентом занимается группа специалистов,

что позволяет повысить уровень мотивации в целом;

- индивидуальная программа (план) реабилитации прорабатывается с

пациентом с целью повышения ее психотерапевтического значения и ответственности больного за ее реализацию и результаты.

Индивидуальная программа реабилитации включает несколько блоков: медицинский, психотерапевтический (психологический), социальный. Реализацию поэтапных задач каждого из основных блоков программы курирует соответствующий специалист реабилитационной бригады: медицинского блока – врач-нарколог; психотерапевтического блока – психотерапевт, клинический психолог; социального блока – социальный работник.

Оказание медицинской помощи больным проводится врачом-наркологом, в компетенцию которого входит установление диагноза основного и сопутствующих заболеваний, наблюдение за больным, оценка динамики клинической симптоматики, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

Программа реабилитации больных осуществляется в специально созданной реабилитационной среде. Инструментами реабилитационной среды являются: система норм и правил терапевтического сообщества, позитивных подкреплений (поощрений), штрафных санкций (порицаний), а также система взаимной ответственности, психологической помощи и социальной поддержки.

Необходимо создание условий для трудовой деятельности, занятий спортом, творческой активности, проведения культурно-досуговых мероприятий. Одним из основных принципов организации медико-социальной реабилитации является обеспечение постоянной занятостью.

 

8. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях

Показания к прохождению реабилитации в амбулаторно-поликлинических условиях:

· высокий или средний уровень реабилитационного потенциала, достаточный уровень мотивации на прохождение реабилитации в амбулаторных условиях;

· необходимость продолжить реабилитацию после частичного или полного завершения программы стационарной реабилитации;

· «срыв» после ранее проведенного курса реабилитации; наличие постоянного места жительства.

Особенностью реабилитации в амбулаторных условиях является клиентцентрированный подход, определяющий активное участие самого пациента в психосоциальной работе и принятие на себя ответственности за результаты реабилитации. Реабилитационные программы в амбулаториях и дневном стационаре реализуются через выполнение индивидуального плана терапии/помощи, проведение оценки достигнутых результатов и степени удовлетворенности ими.

Акцент на амбулаторном этапе делается также на социальной реабилитации. Конкретная социально-психологическая помощь реализуется социальным работником и состоит из следующих компонентов:

· коррекция поэтапной адаптации пациента к условиям реабилитационного учреждения;

· коррекция поведенческих расстройств и обучение самоконтролю за поведением;

· приобщение пациента к труду, учебе и творческой деятельности;

· практическая помощь в решении вопросов трудоустройства, профессиональной ориентации и специального обучения;

· консультативная работа с родственнниками пациента по вопросам созависимости и семейных отношений;

· помощь в восстановлении социальных связей, решении социально-бытовых проблем;

· помощь в организации консультирования по правовым (юридическим) вопросам;

· содействие при вхождении пациента в группы само- и взаимопомощи (АА, АН) и др.;

· практическая помощь в распределении собственного бюджета;

· совместное проведение культурно-досуговых, спортивных мероприятий;

· оказание эмоциональной поддержки в дальнейшем воздержании от употребления ПАВ;

· обеспечение пациентов и их родственников необходимой информацией, печатной продукцией, методическими материалами по антиалкогольной и антинаркотической тематике;

· установление продуктивного контакта с заинтересованными общественными организациями, социальными службами, религиозными конфессиями, занимающимися проблемами наркозависимости.

Продолжительность данных программ составляет от 6 до 12 месяцев, но при необходимости может быть увеличена до 2 лет.

 

Схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с больными

 

Этап реабилитации	Продолжительность этапа	Частота посещений	Количество посещений
Адаптационный	до 2 недель (при высоком УРП)   до 4 недель (при среднем и низком УРП)	3 раза в неделю     3 раза в неделю	6     12
Интеграционный	1-1,5 месяца (при высоком УРП)   2-2,5 месяца (при среднем и низком УРП)	2 раза в неделю     2 раза в неделю	8-12     16-20
Стабилизационный	3-4 месяца (при 6-месячной реабилитационной программе)   8-10 месяцев (при одногодичной реабилитационной программе)   14-15 месяцев (при полуторагодичной реабилитационной программе)     20-21 месяц (при двухгодичной реабилитационной программе)	1-2 раза в неделю первые 2 месяца 1 раз в 2 недели в последующие 1-2 месяца 1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели 4-6 месяцев   1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели 4-6 месяцев 1 раз в месяц в течение 6 месяцев   1-2 раза в неделю первые 4 месяца 1 раз в 2 недели следующие 4-6 месяцев 1 раз в месяц в течение одного года	8-16   2-4     16-32   8-12     16-32   8-12   6       16-32   8-12     12

 

 

9. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

Порядок включения пациента в программу:

- добровольное согласие пациента на прохождение реабилитационной

программы;

- наличие данных необходимого медицинского обследования перед

госпитализацией о состоянии функций внутренних органов.

Информированное добровольное согласие пациент дает при вхождении в реабилитационную программу в письменном виде (заявление), которое лично подписывает с указанием даты.

 

Требования к реабилитационным мероприятиям в стационарных и амбулаторных условиях

 

№	Наименование мероприятий	Кратность выполнения
1	Осмотр (консультация) врача-нарколога первичный	Согласно алгоритму
2	Осмотр (консультация) врача-нарколога повторный	Согласно алгоритму
3	Консультация психотерапевта	Согласно алгоритму
4	Консультация психолога	Согласно алгоритму
5	Психотерапия (включая психологическое консультирование)	Согласно алгоритму
6	Социально-психологические тренинги	Согласно алгоритму
7	Мотивационная работа	Согласно алгоритму
8	Противорецидивная работа	Согласно алгоритму
9	Работа с семьей (ЗДЛ)	Согласно алгоритму
10	Индивидуальная социальная работа	Согласно алгоритму
11	Иглорефлексотерапия (акупунктура)	По потребностям
12	Физиотерапия	По потребностям

 

9.1 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной терапии

9.1.1 Прием (консультация) врача-нарколога первичный

Осмотр осуществляется при первом обращении в реабилитационное подразделение. Выясняются преморбидные особенности развития личности, клиника и динамика заболевания, личностный и социальный статус пациента, степень личностной и социальной дезадаптации, уровень мотивации на участие в реабилитационном процессе. С целью получения объективной и полной информации необходимо проведение интервью с родственниками пациента и другими значимыми лицами. Исследуется соматоневрологический статус больного: измеряется АД, частота пульса, исследуется область сердца, легких, живота (определяются границы печени). А также выявляются признаки:

· опьянения;

· абстинентного синдрома;

· постабстинентных расстройств;

· обострения патологического влечения к ПАВ;

· астенических расстройств;

· эмоциональных расстройств (депрессии, дисфории, дистимии);

· личностных изменений;

· интеллектуально-мнестических расстройств;

· поведенческих расстройств.

По результатам комплексной оценки данных анамнеза, жалоб, осмотра врач-нарколог определяет уровень реабилитационного потенциала больного и совместно со специалистами мультидисциплинарной команды (психотерапевтом, психологом, социальным работником) составляет индивидуальный план реабилитационной программы.

9.1.2 Прием (консультация) врача-нарколога повторный

Осуществляется не реже трех раз в неделю на адаптационном этапе, двух раз в неделю – на интеграционном этапе, одного-двух раз в неделю на стабилизационном этапе. В ходе наблюдения оценивается динамика состояния пациента.

Ежемесячно оцениваются степень достижения целей терапии/помощи и общая удовлетворенность результатами реабилитационной программы согласно индивидуальному плану.

9.1.3 Психотерапия (включая индивидуальное и групповое консультирование)

В течение рабочего дня групповая работа с определенным контингентом пациентов проводится разными специалистами: психотерапевтом – групповая психотерапия, клиническим психологом – групповое консультирование или социально-психологический тренинг, специалистом по социальной работе – социальный тренинг. Психотерапия (включая индивидуальное и групповое консультирование) проводится на всех этапах реабилитации.

Используются техники индивидуального консультирования и индивидуальной психотерапии, группового консультирования и групповой психотерапии, интегративные методы психотерапии, методы мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, телесно-ориентированной психотерапии, психодрамы, логотерапии, экзистенциальной терапии, семейной психотерапии, противорецидивной и поддерживающей терапии.

Выбор и продолжительность психотерапевтических методик определяются особенностями личностного и социального статусов пациента, специфичностью клинических проявлений основного заболевания и квалификационными характеристиками специалистов. Осуществление одного или нескольких методов индивидуальной, групповой, семейной психотерапии является обязательным.

9.1.4 Социально-психологические тренинги

Социально-психологические тренинги направлены на развитие навыков сензитивности, коммуникативности, ассертивности, креативности, эффективного копинг-поведения и нормативных субличностей пациента (Я-телесное, Я-ребенок, Я-взрослый, Я-родитель, Я-партнер, Я-профессионал; ситуационно-ролевой тренинг).

9.1.5 Мотивационная работа в процессе мотивационного интервью, мотивационного консультирования, мотивационной терапии.

В процессе мотивационного консультирования и терапии необходимо достичь следующих задач:

· уменьшить привлекательность употребления ПАВ, исследуя преимущества и недостатки данного потребления;

· подчеркнуть личную ответственность пациента за возврат к употреблению ПАВ;

· стимулировать поиск альтернативного поведения;

· установить доверительные отношения и сотрудничество с пациентом;

· выражать поддержку пациенту через обратную связь в условиях принятия и эмпатии;

· предоставлять пациенту знания о последствиях злоупотребления ПАВ и возможностях преодоления зависимости.

9.1.6 Противорецидивная работа

Противорецидивная работа проводится как на стационарном, так и на амбулаторном этапах реабилитации и предусматривает:

- противорецидивное психологическое консультирование (индивидуальное, групповое);

- семейное консультирование (включая консультирование созависимых);

- социальное консультирование (по конкретным социальным

проблемам пациента);

- предтестовое и послетестовое консультирование на ВИЧ;

- противорецидивный тренинг;

- тренинг со значимыми другими лицами (или созависимыми);

- социально-психологический тренинг;

- ситуационно-ролевой тренинг;

- тренинг социальной компетенции;

- интегративные методы психотерапии;

- противорецидивную психотерапию;

- групповую психотерапию со значимыми другими лицами (или

созависимыми);

- семейную психотерапию;

- супружескую терапию;

- когнитивно-поведенческую психотерапию;

- нейролингвистическое программирование;

- проблемно-ориентированную психотерапию;

- психодраму;

- гештальт-терапию;

- трансактный анализ;

- логотерапию;

- экзистенциальную терапию;

- духовно-ориентированную психотерапию;

- групповую дискуссионную психотерапию.

Технологии социальной помощи и поддержки зависимому от ПАВ:

- консультирование по социальным проблемам;

- предоставление рабочих мест, трудоустройство;

- волонтерское движение;

- работа групп само- и взаимопомощи (АА, АН, Ал-Анон, Ал-Атин);

- культурно-развлекательные программы;

- спортивно-оздоровительные программы;

- установление продуктивного сотрудничества с заинтересованными

государственными учреждениями, общественными организациями, социальными службами.

 

9.1.7 Технологии социальной помощи и поддержки значимым другим лицам (ЗДЛ):

- информационные тренинги, семинары, лекции по проблемам срыва и

рецидива заболевания;

- индивидуальные тематические консультации: особенности семейных

взаимодействий, механизмы формирования созависимости, механизмы срыва и рецидива заболевания;

- семейное консультирование с участием пациента, направленное на

сближение и улучшение взаимопонимания между членами семьи;

- «родительские группы», проводимые с целью обучения конкретным

навыкам по преодолению созависимости, выявлению и предупреждению срыва, рецидива заболевания;

- группы взаимопомощи для значимых других лиц.

Вспомогательные социально-трудовые технологии:

- производственные подразделения (например, столярные, слесарные,

швейные мастерские и пр.);

- сельскохозяйственные подразделения (теплицы, садовое хозяйство,

огородный участок и пр.);

- животноводческие подразделения;

- система самообеспечения и самообслуживания в условиях загородного

поселения.

9.1.8 Индивидуальная социальная работа с пациентом и значимыми другими лицами:

Индивидуальная социальная работа с пациентом начинается с проведения

интервью на темы:

- физическое здоровье;

- употребление ПАВ (алкоголя, наркотиков и пр.);

- образование, специальность, трудовая деятельность, доходы;

- закон и правонарушения;

- семья и взаимоотношения с ЗДЛ;

- жилье, вопросы быта;

- досуг, интересы и др.

Социальный работник в реабилитационной программе в большей степени выступает в роли наставника:

- обучает пациента построению реальных планов (на день, неделю и пр.);

- помогает пациенту контролировать график работы и отдыха;

- проводит индивидуальные и групповые занятия;

- организует продуктивное сотрудничество между всеми заинтересованными службами, организациями;

- участвует в поиске жилья (квартиры, комнаты);

- участвует в поиске работы;

- поддерживает контакт с администрацией, профсоюзным комитетом по

месту работы или учебы пациента;

- учит вести бюджет (распределять собственные средства);

- обучает ведению домашнего хозяйства;

- помогает обустроить жилье, быт;

- оказывает поддержску и помощь на этапах завершения стационарной

или амбулаторной реабилитационной программы (посещение пациента на дому, вовлечение в группы само- и взаимопомощи);

- помогает в организации досуга.

Социальный работник реализует психосоциальную помощь зависимому

от ПАВ по следующему плану:

- установление рабочих контактов с социальными службами,

оказывающими действенную социальную помощь в решении проблем конкретного пациента;

- выявление, анализ и детализация проблем каждого пациента,

обратившегося за помощью;

- ранжирование и определение приоритетности в решении

психосоциальных проблем пациента;

- непосредственное решение конкретной психосоциальной проблемы с

учетом имеющихся ресурсов (самого пациента, его ближайшего окружения, команды специалистов, сотрудников заинтересованных служб);

- совместная с пациентом оценка степени решения каждой

психосоциальной проблемы и степени удовлетворенности результатами проделанной работы.

Реабилитационная работа с ближайшим окружением пациента, проводимая социальным работником, включает следующие формы:

· информационные тренинги, семинары, лекции на темы о психосоциальных последствиях зависимости от ПАВ;

· индивидуальные тематические консультации: особенности семейных взаимодействий, механизмы формирования созависимости, повышение мотивации на участие значимых других лиц в программе реабилитации;

· семейное консультирование с участием пациента, направленное на сближение и улучшение взаимопонимания;

· «родительские группы», проводимые для значимых других лиц с целью обучения конкретным навыкам по преодолению созависимости, выявлению и предупреждению срыва, рецидива заболевания;

· участие в организации и проведении групп взаимопомощи для значимых других лиц.

 

9.2 Требования к режиму труда, отдыха и реабилитации

Оптимальная структура рабочего дня, режима труда и отдыха, обеспечивающая продуктивную занятость, создает условия для актуализации и развития нормативных личностных статусов, профилактики обострений патологического влечения к ПАВ и способствует рациональному распределению физических, умственных и эмоциональных нагрузок в зависимости от состояния пациента и этапа реабилитации, на котором он находится.

 

9.3 Требования к уходу за пациентами и вспомогательным процедурам

Требования по уходу за пациентами, предъявляемые к среднему и младшему медицинскому персоналу, включают:

· знания и практические умения по взаимодействию, наблюдению и уходу за пациентами, зависимыми от ПАВ;

· активное участие в реабилитационных мероприятиях отделения (контроль за выполнением условий контракта, режима отделения, устава ТС);

· знания и практические умения по разъяснению основных принципов организации лечебно-реабилитационного процесса пациентам и их родственникам;

· активное участие в создании реабилитационной среды (доброжелательная обстановка в отделении, гуманное отношение к пациентам, соблюдение правил деонтологии, контроль за соблюдением правил режима отделения со стороны пациентов и персонала, владение медицинскими лечебно-диагностическими манипуляциями);

· соблюдение санитарного режима отделения.

Медицинскими лечебно-диагностическими процедурами в работе с больными, зависимыми от ПАВ, являются: измерение частоты дыхания, сердцебиения, исследование пульса, артериального давления, термометрия, внутримышечное и внутривенное введение лекарственных препаратов, раздача медикаментов.

 

9.4 Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

На каждом этапе реабилитации специалисты мультидисциплинарной команды (врач-нарколог, психотерапевт, психолог, социальный работник) регулярно (не реже 1 раза в месяц) проводят занятия с родственниками пациента по темам:

· медицинские и психосоциальные последствия зависимости от ПАВ;

· навыки общения с зависимым от ПАВ;

· создание реабилитационной среды в семье;

· диагностика состояния зависимого от ПАВ с целью предупреждения срыва, рецидива заболевания;

· навыки оказания психологической поддержки.

 

10. МОНИТОРИНГ

 

10.1 Критерии мониторинга и оценки эффективности медико-социальной реабилитации

Мониторинг включает:

· сбор информации о реабилитации больных с зависимостью от ПАВ от лечебно-профилактических учреждений всех уровней, включая специализированные наркологические реабилитационные учреждения (центры);

· анализ полученных данных;

· составление отчета о результатах проведенного анализа.

Исходными данными при мониторинге являются:

· уровень реабилитационного потенциала больных с зависимостью от ПАВ;

· план-схема одного дня реабилитационного учреждения (подразделения) в амбулаторно-поликлинических условиях, дневного стационара и круглосуточного стационара;

· схема продолжительности реабилитационных этапов и примерный график работы с зависимыми от ПАВ;

· анкета комплексных характеристик ремиссии (приложение 1).

При проведении мониторинга используются истории болезни, амбулаторные карты и иные документы, предусмотренные ЛПУ наркологического профиля.

В процессе регистрации (приложение 2) и анализа полученных результатов мониторинга учитываются:

· нозологическая принадлежность по основному и сопутствующему диагнозу;

· продолжительность стационарной и/или амбулаторной реабилитации (в месяцах);

· завершение этапов реабилитации (адаптационного, интеграционного, стабилизационного, противорецидивного);

· количество пациентов и причины досрочного выхода из стационарной программы;

· количество пациентов, включенных в амбулаторную реабилитацию, их удельный вес к общему количеству больных, состоящих на учете в регионе;

· количество пациентов и причины досрочного выхода из амбулаторной программы;

· перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортиментов;

· методы медикаментозной и немедикаментозной терапии;используемые направления и методы психотерапии;

· продолжительность и стойкость терапевтических ремиссий;

· уровень социального функционирования и качества жизни.

 

10.2 Порядок исключения пациента из мониторинга

Пациент считается включенным в мониторинг при заполнении карты на данного пациента (история болезни, амбулаторная карта и др.).

Исключение из мониторинга проводится в случае отсутствия возможности заполнения карты (например, в случае многократной неявки на амбулаторный прием).

 

10.3 Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол

Оценка выполнения стандарта ведения больных по регионам проводится один раз в год наркологическими учреждениями. Отчет предоставляется в конце текущего календарного года главному специалисту (консультанту) по наркологии Министерства здравоохранения РУз.

Внесение изменений в стандарт ведения больных производится в случае получения достоверных результатов новых технологий (психотеравпевтических методик, лекарственных средств и пр.), значительно повышающих эффективность лечебно-реабилитационных программ.

 

 

 

 

Приложение 1

 

Анкета «Комплексные характеристики ремиссии»

(производится куратором этапа ЛРП, на котором находится больной)

 

I длительность ремиссии

1. Продолжается ли ремиссия?

- если «да», то длительность ремиссии ……. месяцев;

- если «нет», то сколько длилась ремиссия ……месяцев

2. Охарактеризуйте устойчивость ремиссии:

- устойчивая (не было употребления ПАВ);

- неустойчивая (однократное употребление ПАВ – «срыв»);

- рецидив (систематическое возобновление употребления ПАВ).

 

IIсоциальные характеристики ремиссии

(Высокий средний, низкий уровень социальной динамики)

1. Есть ли изменения в сфере образования?

- положительная динамика (восстановился или поступил в учебное заведение; успешно закончил обучение);

- отсутствие динамики (учился и в настоящее время продолжает учиться; не учился и в настоящее время не обучается);

- отрицательная дикамика (прекратил учебу, не окончив курс обучения).

2. Есть ли изменения в семейном положении (родительская или собственная семья)?

- положительная динамика (создал или воссоединился с семьей);

- отсутствие динамики (семьи не было и нет; продолжает проживать в семье);

- отрицательная динамика (потеря семьи).

3. Есть ли изменения в профессии?

- положительная динамика (поступил или восстановился на работе);

- отсутствие динамики (работал и продолжает работать; не работал и в настоящее время не имеет работы);

- отрицательная динамика (потеря места работы).

 

Варианты оценки:

- Высокий уровень - в случае ответов по следующим позициям: три или

две верхние позиции “+” (положительная динамика).

- Низкий уровень – в случае ответов по следующим позициям: три или

две нижние позиции “-“ (отрицательная динамика).

- Средний уровень – остальные варианты ответов.

 

III психологические характеристики ремиссии:

(Высокий, средний, низкий уровень психологической динамики)

1. Преобладающее настроение?

- хорошее;

- ровный фон, без особых колебаний;

- плохое.

2. Доволен ли собой?

- да;

- затрудняюсь с ответом;

- нет.

3. Доволен ли жизнью?

- да;

- затрудняюсь с ответом;

- нет.

4. Появился ли интерес (перспективы, планы, цели) в жизни, не связанный с употреблением ПАВ?

- да;

- затрудняюсь с ответом;

- нет.

5. Физическое самочувствие?

- хорошее;

- удовлетворительное;

- плохое.

6. Психическое самочувствие?

- хорошее;

- удовлетворительное;

- плохое.

 

Варианты оценки:

- Высокий уровень – в случае ответов по следующим позициям: пять или

шесть верхних позиций «+».

- Низкий уровень – в случае ответов по следующим позициям: пять или

шесть нижних позиций «-».

- Средний уровень – остальные варианты ответов.

 

 

Приложение 2

 

Мониторинг стандарта ведения больных «Медико-социальная реабилитации больных с зависимостью от ПАВ»

 

Наименование ЛПУ:_________________________________________

Ф.И.О. пациента ____________________________________________

Пол м/ж ___________________________________________________

Возраст ___________________________________________________

Диагноз:

- основной _____________________________________________

- сопутствующий ________________________________________

Уровень реабилитационного потенциала:

- высокий __________________________________________________

- средний ___________________________________________________

- низкий ____________________________________________________

Продолжительность реабилитации (в месяцах):

- стационар _________________________________________________

- амбулатория _______________________________________________

Какие этапы реабилитации завершены:

- адаптационный _____________________________________________

- интеграционный ____________________________________________

- стабилизационный __________________________________________

- находится в постреабилитационном периоде с (дата): _____________

Перечень медицинских услуг: _________________________________

___________________________________________________________

Виды фармакотерапии: _____________________________________

Немедикаментозные методы терапии:

- физиотерапия ______________________________________________

- рефлексотерапия и пр. _______________________________________

Используемые направления и методы психотерапии :

- индивидуальные ____________________________________________

- групповые _________________________________________________

- семейные __________________________________________________

Используемые направления трудотерапии: _____________________

Используемые досуговые мероприятия: _________________________

Продолжительность ремиссии:

- до 3 месяцев ________________________________________________

- 4-6 месяцев _________________________________________________

- 7-9 месяцев _________________________________________________

- 10-12 месяцев_______________________________________________

- более 1 года _______________________________________________